Bedrijf: *

Voornaam: *

Naam: *

Adres: *

(straat + nummer)

Postcode: *

Stad/Gemeente: *

Land:

E-mailadres: *

Telefoon:

Fax:

BTW-nummer: *

Ik schrijf mij in voor de opleiding IWS en

betaal: *

€ 3.500,00 als lid van het B.I.L.

€ 4.375,00 als niet-lid van het B.I.L.

€ 1.760,00 als opleidingscentrum/school

Facturatie-adres (indien verschillend van hierboven):

Bestelbonreferentie (te vermelden op factuur): *

Woordherkenning: * (verify using audio)

Neem de tekens uit het bovenstaande figuur over. Waneer de tekens niet duidelijk zijn, kunt u het formulier verzenden om een nieuw figuur weer te geven. De tekens zijn niet hoofdlettergevoelig.