Bedrijf: *

Voornaam: *

Naam: *

Adres: *

Straat en nummer

Postcode: *

Stad/Gemeente: *

Land: *

E-mailadres: *

Telefoon:

Fax:

BTW-nummer: *

Ik schrijf mij in voor de opleiding IWE en

betaal:

€ 10.860,00 als lid van het BIL

€ 12.775,00 als niet-lid van het BIL

Facturatie-adres (indien verschillend van bovenstaande):

Bestelbonreferentie (te vermelden op factuur): *

Woordherkenning: * (verify using audio)

Neem de tekens uit het bovenstaande figuur over. Waneer de tekens niet duidelijk zijn, kunt u het formulier verzenden om een nieuw figuur weer te geven. De tekens zijn niet hoofdlettergevoelig.